Fédération nationale des associations INITIATIV’Retraite

Bulletin d'adhésion

             

             BULLETIN D’ADHESION 

 

Je, soussigné(e)

 Nom : ……………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………

Code postal :   ……………              Commune :……………………………………………………………………………

Date de naissance :……………………………… 

N° téléphone fixe :……………………………….  N° téléphone portable :………………………………………

Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………….…

Contrat mutuelle santé : Groupama             Autre (préciser) :      ……............................

Retraité(e) d’une OPA ou entreprise AGRO, (préciser laquelle) :……………………………………

Désire adhérer à INITIATIV’RETRAITE 15

 

ADHESION COUPLE (coordonnées conjoint(e))

 Nom : ……………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………

Code postal :   ……………             Commune :…………………………………………………………………………….

Date de naissance :……………………………… 

N° téléphone fixe :……………………………….  N° téléphone portable :…………………………………………

Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………….……

Contrat mutuelle santé : Groupama :           Autre (préciser) : ………………………………    

Désire adhérer à INITIATIV’RETRAITE 15

 

Montant de la cotisation annuelle : 18€ par personne.

 

Chèque à établir à l’ordre de INITIATIV’ RETRAITE 15

 

Retourner le bulletin ci-joint, complété et signé, accompagné du règlement à :

 

Martine BOULAT   14 chemin de Labattude  15130 SANSAC DE MARMIESSE

 

Date : ………………………..                                    Signature,